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不懂这3点，小心买错重疾险！

发布时间：2020-11-13 22:10阅读：752

张老师 资深保险规划师
帮助3.8万 好评5.8万 入驻6年
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谈及保险可能怎么都绕不开重疾险的话题吧。诚然重疾险一直以疾病种类多、定义复杂而久负盛名，重疾险理赔也是理赔纠纷中的重头戏之一。


大部分人买重疾险时会自动简化对产品的理解，比如只关注有多少种重疾，而不去关注这些疾病到底是什么。今天保鱼君就和大家简单聊下保险里的重疾定义；再谈谈重疾理赔有哪些坑？


重疾是如何定义的



1、你以为的重疾和重疾险中的重疾


有些朋友对重疾有误解，认为只要动了手术，或医疗费上万的疾病就是大病。


实际上，在保险条款里的重大疾病是有特定定义以及特定的满足条件的。


例如心脏支架手术（冠状动脉支架植入手术）手术费数万元，在普通人心中已经是“重病”了，而在重疾险的重疾定义里，针对冠状动脉搭桥的手术要求必须是开胸手术，支架植入手术是不在理赔范围的。


所以，保险中的重大疾病，绝非我们普通认知里的“花大钱治大病”的“大病”。


2、你必须要知道的25种重疾


按照原保监会的监管要求，所有冠名重疾险的产品，必须提供6种核心重疾的保障，而这些重疾占一般人群一辈子重疾患病率的80-85%。


敲黑板，划重点！这6种重疾为：


  • 恶性肿瘤，俗称癌症；

  • 急性心肌梗塞；

  • 脑中风后遗症；

  • 重大器官移植术或造血干细胞移植术，这是器官功能衰竭时最常见的情况；

  • 冠状动脉搭桥术，这是得了冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术；

  • 终末期肾病，也称慢性肾功能衰竭尿毒症期。


除此之外，还规定了另外19种比较常见的重疾，这就组成了最常见的25种重疾组合。


目前市场上重疾险几乎都覆盖了这25种重疾保障，也占了所有重疾理赔的95%以上。


我们以平安保险公布的理赔数据来看，其重疾理赔十大出险原因显示：

  • 第一为恶性肿瘤（癌症）为65.0%

  • 第二位是心肌梗塞（急性心肌梗死）为14.4%

  • 第三位是脑中风或脑中风后遗症为5.4%

  • 接下来分别是冠状动脉绕道手术（3.6%）、慢性肾衰竭（2.7%）、良性脑肿瘤（1.4%）、心脏瓣膜置换术（0.8%）、重要器官移植或造血干细胞移植术（0.8%）、肝病末期（0.6%）、系统性红斑狼疮（0.6%）

 粗粗一算，就能知道，前面提到的25种重疾的理赔率占到了全部的95.3%，尤其以癌症占比最高。这和我们通常的认知是完全吻合的。


虽然有很多保险公司，在这25种重疾基础上设计出50种、80种、100种重疾保障的产品，但其实最重要的还是这25种。


所以购买重疾险，在保障重疾数量上，还是要根据个人经济情况谨慎选择。当然，我们肯定会选择费率相同的情况下尽可能多的保障！


 二、重疾理赔有哪些坑？ 



虽然说25种疾病定义的统一大大减少了理赔纠纷，但许多人还是会碰到得了重疾却不理赔的情况。


那么，重疾理赔有哪些隐形的坑呢？


1、重疾定义的判定


重疾的判定并不都是确诊即赔，有的是需要达到某种约定状态（病情或治疗方式），一般来讲，重疾险理赔分四个种类：


 a）确诊即赔：达到“临床疾病”诊断标准。比较典型的是恶性肿瘤，也就是我们平时所说的癌症：


经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。


b）约定手术：罹患重疾后，必须达到指定手术标准方可理赔。如：


冠状动脉搭桥术：要求实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
重大器官移植术：要求实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。
造血干细胞移植术：要求实施了造血干细胞的异体移植手术。


c）约定状态：罹患重疾后，病情需达到指定程度方可理赔，如脑中风后遗症、脑膜炎后遗症、严重脑损伤、严重原发性肺动脉高压等。


“脑中风后遗症”：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，一百八十天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：(1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；(2)  语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；(3) 自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。


d）终末期病情：其实也是一种约定状态判定，只是状态确诊为终末期，比如终末期肾病、终末期肺病，条款上都有非常准确的判定说明。


2、轻症跟重疾共享保额


有些重疾险产品，在发生了轻症理赔之后，它的重疾保额也按比例减少，也就是我们平时说的共享保额。


举个栗子，邱先生买了一份50万保额的含轻症的重疾险，确诊原位癌后，获得了15万的理赔，后来再发生恶性肿瘤，赔付50-15=35万理赔金


严格意义上来说这也不是坑，以前的重疾险很多都是这样。只是现在产品发展越来越完善，大部分重疾险里已经不共享保额了。


所以如果您现在才开始买保险，就一定要买轻症额外赔付的重疾险。


3、重疾分组里的坑


对于多次赔付的产品，必须注意“分组”这个概念。


很多多次赔付的重疾险产品会将重大疾病分为几大组，每一组疾病只赔付一次，出险后，此分组下的其他疾病再发生，也无法获得赔付了；而另外几组疾病，则依旧获得保障，直至达到赔付上限。


对于消费者来说，最好的分组方式，就是把上文图中的6大高发重疾分散在尽量多的组内。反之，最差的分组方式是6大高发重疾在同一组，这和单次赔付的差别就很小了。


以产品A为例。这款重疾险最多理赔5次，6大高发重疾分布在了5个组内，且恶性肿瘤单独一组，算是一个很好的正面案例。


4、达到理赔标准了，但还要生存XX天才赔付。


这个问题大多存在于早年的重疾险里，比如要求患白血病后，生存28天以上才能申请理赔。


但是这类产品在19号文发布后，已经全部停售了，大家也买不到这种坑爹货了。


5、恶性肿瘤不含有甲状腺癌
因为甲状腺癌的治疗费用比较低，治愈率也较高，所以有个别产品把甲状腺癌偷偷从恶性肿瘤里移了出去，当成轻症疾病理赔。


银保监会对此态度非常坚决：甲状腺癌是恶性肿瘤里不可分割的一部分！甲状腺是属于重疾的！你们必须照常赔！


当然那款暗搓搓的重疾险产品已经被叫停了，大部分重疾险还是正常理赔的，所以大家不用担心自己的保单。


三、非统一定义的疾病有哪些陷阱？


市面上那些重疾险产品有含50种、80种、还有含100种重疾的，而保监会只统一了25种重疾，那么其他未统一定义的重疾会不会有什么定义漏洞呢？


答案是肯定的。


比如同样是急性坏死胰腺炎的保障，产品A条款中的定义如下：产品A规定，被保险人必须要接受“开腹手术”才能予以理赔，并且还把“腹腔镜手术”除外。产品B在理赔要求上要宽松一些，虽然也要求接受“开腹手术”，但“腹腔镜手术”也是可以理赔的。


对于疾病定义上面的一些差异，一般消费者在购买保险时很难发现，但真正到理赔时，才会显现出来。


让人欣慰的是越来越多的重疾险引入了轻症、中症给付条款，重疾疾病的差异性也越来越小；


并且很多重疾不保的责任都已被纳入了“轻症”或”中症“的范畴，消费者可以通过支付一小部分额外保费来获得这些保障。


不过，轻症、中症这些疾病定义也不是统一的。
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