最近，好医保的一个拒赔案例，在电视和抖音上都引起了广泛的讨论和传播。

“摊上事”的是人保健康的一款百万医疗险，好医保·长期医疗。

可能很多朋友又会说“保险都是骗人的”、“保险只有两个不赔，这也不赔，那也不赔”……

但真的是这样吗？好医保拒赔是否合理？生病后要怎么申请理赔？

好医保拒赔案件始末

先来看看事情经过：

2019年11月19日，河南的一位董先生在支付宝给母亲买了一份好医保·长期医疗险。

2020年2月份，董先生的母亲在体检的时候，发现罹患宫颈癌。

于是董先生向保险公司发出理赔申请。 但是被拒赔了。

人保健康给出了理由：

2018年2月份，董先生的母亲因为脑梗死住过院，而董先生没有如实告知，故拒赔。

董先生解释，他母亲确实在2018年2月25日-3月3日住过院。

但不是因为“脑梗死”，只是去卫生院做了中药养生项目，病历中的“脑梗死”是医院的疏忽，写错了。

人保健康回复，如果有相关医院证明，可以重新审核。

于是董先生去医院开了证明，再次申请理赔。

拿到证明材料后，人保健康再次审核给出结论：

这次可以理赔，但同时要解除合同，如果不接受这个条件，会继续维持拒赔的结论。

但董先生不能理解，他认为他应该拿到理赔，而且还想继续续保，合同不能解除。

好医保拒赔合理吗？

这次拒赔，其实合情合理。

因为健康告知。

不论是哪个版本的好医保·长期医疗，都明确提到了脑梗死和2年内的就医行为。

脑梗死属于非常严重的疾病，核保是根本不能过的。

就医行为这条健康告知中，住院、手术、连续服药超30天，三者其一都算涉及到健康问询。

即使排除脑梗死，也无法否认董先生母亲2018年2月份住院了8天的事实。

2年内就医行为依然存在。 既然住了院，董先生的母亲就不满足健康告知，不能投保。

而且，根据《保险法》第十六条：

投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务的，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。发生保险事故的，保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

出险时保险公司拒赔且不退还保费，是完全合理的。

保险公司为什么会“松口”？

人保健康将拒赔改成“这次理赔，理赔后解除合同，也是有原因的。

因为投诉量是保险公司的重要考核指标之一。

投诉量的多少，影响着保险公司的评级。

如果投诉多了，评级变低，消费者在投保时也会有顾虑。

所以，往往在这种情况下，会有个折中的办法。

但这并不是好的解决办法，反而会“劣币逐良币”。

如果不满足健康告知也能投保，投保后还能正常理赔，正常续保，那健康告知的意义在哪？

对于那些如实进行健康告知的人群，也不公平。

再严重些，就不只是个人会被影响。

去年复星联合发过一则声明：

鉴于黑龙江、吉林两省的赔付率长期居高不下，为了维护行业健康发展，自2019年9月5日，暂停黑龙江和吉林地区成年人（身份证前两位22或23）购买重疾险产品。

一部分的人“一哭二闹三上吊”，拿到了赔偿金，却让整个省的人都买不了相关保险。

当然，如果本身就是保险公司判断的问题，那当然可以争取自己应得的权益。

给我们哪些启示？

1）健康告知非常重要

事实上，如实告知是保险公司和被保人双方履行保险合同的前提条件。

很多人被保险公司拒赔，都是因为健康告知出了问题。

只要没有如实告知，很可能为将来的理赔埋下隐患。

所以，健康告知中问了什么，我们就答什么。

根据自己的真实情况进行告知，不要有所隐瞒。

而且不用担心身体有疾病就买不了保险了。

很多产品都可以智能核保，甚至人工核保。

比如好医保的智能核保，里面列举了很多疾病。

身体有些小问题，也是可能正常投保的。

当然，除了健康告知，还要看清免责条款、投保职业、医院范围等。

续保时及时交费，出险时及时报案，都是顺利理赔的条件。

2）线上投保，不影响理赔

因为这次拒赔，有一些人把矛头对准了线上保险，觉得线上保险不靠谱。

但实际上，能否理赔取决于是否符合合同约定的理赔标准。

和保险公司的大小、投保渠道、赔付率等没有关系。

不论是线上或是线下，只要是真保险，最终都是和保险公司签合同，不是销售渠道。

如果出险需要理赔，也是和保险公司申请，不是渠道、平台。

而且不论是电子保单还是纸质保单，都具有法律效力，受到保险法和银保监会保护。

3）要让专业的人做专业的事

近几年线上保险迅速发展，带来了便捷投保体验，但也因此缺乏了传统的人工指导。

很多互联网巨头推出的保险，在投保页面中，健康告知不明显。

即使是目前做的最好的支付宝，在独立页面显示了健康告知，并做重点提醒：

投保时，被保人的健康状况是否存在下列问题，请如实告知，否则将影响理赔。

也仍然有非常多的人会不以为意，觉得不重要。

再加上有些专业的条文或术语，容易让我们在理解上出现偏差。

还有很多朋友在投保前不知道怎么选产品，要注意哪些事，出险时不知道怎么理赔……

归根结底，保险是非常复杂的金融工具。

想要不买错保险，最好的办法就是交给专业的人去做，比如我。

我们的团队有资深保险专家、核保专家、健康顾问、家庭理财师等。

不仅提供健康告知咨询，还会用通俗易懂的方式帮你分析产品和保障方案。

而且如果出险需要申请理赔，我们也会全程提供协助。

专业，意味着可以在极大程度上减少我们掉坑里的概率。

也能减少大家的时间成本，把时间花在更有价值的地方。

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