买了保险能不能顺利赔，是大家最关心的事。

所以对于身体有些小异常的人来说，走到健康告知这一步，心里总是七上八下的：

“10年前住过院，但忘记具体的病因了，不说会不会有影响？”

“做体检有些小问题，但没有住院吃药，这种情况买了保险能不能赔？”

“看病记录是个人隐私，保险公司真的什么都能查到吗……”

老规矩，大家有疑问的地方，我负责解答。咱们今天来唠唠，理赔背后的那些神秘事。

1.保险公司是如何调查我们的

1.1 谁来调查

现在的保险公司，理赔调查主要有2种形式：

一是保险公司自己组建的核赔部，专门负责出险后的调查工作。

里面有专业的核赔师，通过各种渠道去搜集信息，来核实理赔的真实性，有点像保险界的福尔摩斯or柯南。

还有一种，就是把理赔调查业务，外包给专业的调查公司来做。

可别小看这类调查公司，人家专门干这一行的，大多有自己的人脉关系网，路子野着呢。

1.2 怎么调查

鲁迅先生说过：纸是包不住火的。

所以对于真实发生过的事情，只要保险公司想查，真的可以有很多渠道！

通常来说，手段包括但不限于以下几种

理赔案例：广州市36岁的黄女士于 2018年3月6日投保了一款保额30万的重疾险，在投保时，健康告知全部填写无异常。

2018年9月27日，她向保险公司申请理赔，理由是在广州市第一人民医院诊断出了"肺部淋巴上皮肿瘤"。

于是，保险名侦探就正式上线了~

保险公司调查流程：

查广州市第一人民医院：2018年9月27日（等待期后）的病历记载，黄女士三个月前感觉胸部胀痛，两个月前在中山大学附属第三医院检查，CT引导经皮肺刺穿活检显示异常，拒绝后续检查及住院，9月27日至第一人民医院医院就诊。

查第三医院：2018年7月16日（等待期内）CT引导经皮肺刺穿活检显示异常，未见投保前记录。

访问本人：黄女士表示自己在家感到胸部胀痛，于 2018年9月27日直接到第一人民医院门诊就诊，未在其它医院就诊。

调查附近医院：居住地工作地附近其他医院，没有异常记录。

走访就职公司：公司表示客户未参与过公司组织的体检。

走访街道卫生服务站：查黄女士的健康档案，无就诊检查信息。

关键信息点：

大多数产品等待期内出险都不赔，除非病情是意外险伤害造成的。

案例中的主人公应该也知道这点，所以刻意隐瞒了等待期内的检查异常，属于故意拖延确证时间。

调查结论：

客户为等待期出险，经协谈该案件最后以解约，全额退还保费结案。

可以看到，对于有疑点的理赔案件，保险公司都会去医院实地调查，以确认是否有隐瞒病情。

此外可能还会明察暗访你的邻居、同事，想隐瞒什么，基本上是不可能的。

1.3 我们的隐私信息，保险公司凭什么调查？

可能有的人会较真：这不是侵犯人隐私权吗，保险公司凭什么看我的医疗记录！

你别说，他还真有这个权力，因为我们在投保的时候，就已经进行了“理赔授权”：

保险合同一旦签署，双方都得遵守条约，所以接受调查就变成理所当然的啦

2.调查严格，理赔会不会变的很慢？

虽然理赔调查严苛，但也不是每个案件都会大动干戈的去查，还要具体问题具体分析。

如果理赔金额不高，通常审核一下材料，发生没什么可疑的，很快就会赔了。

2.1 你不了解的理赔数据

这点从理赔数据也能看出来，我之前特意搜索了近60份“2019年保险公司理赔报告”，整理出一份数据表：

可以看到，上述54家保险公司中，大部分的理赔率都在97%以上。

而且“平均理赔申请支付时效”这一栏（理赔资料收齐之后，到实际支付保险金的时间），大部分保险公司的理赔速度都在1-2天，还是很给力的。

这两年随着线上理赔的不断完善，很多公司都推出了闪赔、快赔服务，不用填写申请书，只要把各项资料拍照，上传到官方app或者公众号，钱“叮”的一下就到账了~

我印象比较深刻的是同方全球人寿的小额快赔服务，从申请到获赔，最快只需要7秒，简直惊呆众人。

但也有几种情况，保险公司是一定会谨慎、谨慎、再谨慎的

2.2 这4种情况会严格调查

投保时间太短

投保到理赔之间的时间越短，就越容易被怀疑动机不纯。

比如寿险两年内出险，重疾险、医疗险刚过等待期就出险，保险公司大概率会进行调查，看看是否有骗保的可能。

理赔金额较大

这个“较大”没有固定标准，不同公司各有区别。

不过能确定的是，当理赔金额超过一定额度时，保险公司就会慎重地进行调查。

短时间内集中投保

如果一个人在某段时间内大量投保，并且保额明显跟收入不匹配时，这种情况保险公司也是比较警惕的。

有时甚至会联合好几家公司一起查哦~

理赔过于频繁

这主要是对医疗险，因为存在高频低损的特征，所以有些人会在保险期间频繁理赔。

对于这种情况，保险公司就会格外注意：是不是存在医疗滥用？有没有骗保的可能？

接下来免不了就是一番调查了。

其实保险公司对理赔严查，并不是想刻意刁难谁，而是现实中，很多人都是有病了才想起来买保险，不查不行。

这也保护了大部分投保人的利益，因为我们的保费，是保险公司根据健康体的过往发病率计算得出的。

如果带病体也能赔，健康体的投保价格就会水涨船高，普通人怕是很难买的起保险了。

3.为什么非要理赔时才调查？

很多人都问过我这个问题：

既然保险公司怕大家带病投保，那为啥不在购买时统一调查呢，等理赔了才来查医保、病例，这不是摆明了坑人嘛……

这事的关键就俩字——成本

3.1 投保前调查，成本太高

如果做保前调查，那起码要把投保人在医院、体检机构、医保卡上的相关记录都查一遍吧？

另外还可能要查有没有巨额外债、是否有不良行为记录等等。

这种“地毯式”的搜索，很可能人力成本就已经超过保费了，这生意还咋做……

换句话说，如果真对每个人做投保前调查，那成本一定是由我们自己承担，保费恐怕得涨，羊毛出在羊身上嘛。

所以双赢的办法，就是事前进行健康告知询问，事后进行理赔详细核查，目前全世界的保险公司都这么干。

3.2 拒赔，保险公司也有成本

在许多人眼里，消费者和保险公司就是利益对立面，仿佛保险公司拒赔50万，就能多增加50万的利润。

但实际上，保险法有规定：属于保险责任的，保险公司必须在10天内及时赔偿。

如果消费者不满意，还可以去银保监会投诉。

你想想，哪家保险公司会想花费精力去处理理赔纠纷？应该赔的，索性就都赔了。

而且保险公司花在理赔上的钱，也远比我们想象中多。据《2018 全国保险行业经济运行报告》显示：

人身险赔款支出超过 6400 亿元；

人身险赔案件数超过 2000 万件；

银保监局受理的理赔纠纷为 9547 件，不足全行业赔案件数的 0.05%。

保险公司的理赔原则就是“不惜赔不滥赔”，每一个拒赔案例都需要有相关证据、慎重做出决定，银保监在一旁看着呢，谁都不敢乱来。

4.买保险时，怎么回答健康告知

讨论“保险公司是如何做调查的”，听起来像不像问JC叔叔是怎么把坏人抓住的？

哪怕我们知道了JC如何破案，也依然不能怂恿自己去当坏人啊~

放到买保险这件事上也一样，甭管保险公司怎么查，只要咱们遵守诚信原则、如实告知，就不用害怕！

4.1 关于健康告知的小技巧

保险公司在接受我们的投保申请时，都会要求填写健康告知书，以了解咱们的健康状况。

首先，一定要如实告知，这是最大诚信原则的一种体现。

比如问到，

您有无连续服药超过2个月或连续因病住院超过15天？

如果有这个情况，就一定要如实回答有，不要蒙混过关，前面也说了，保险公司可以有一万种办法查到我们的就诊记录。

其次，如实告知 ≠ 全部告知。

我国大陆采用的是“有限告知”的方式，即保险公司问啥答啥，他没有问到的可以不用回答。

温馨提示：投资有风险，选择需谨慎。