在咨询过程中，我们经常会遇到这样一些问题：

“我在体检机构查出异常，体检机构说不会将我的信息给到保险公司，我能不能不告知”

“如果我不告知，保险公司有权利调取我的就医记录、体检记录吗？能调取到吗？”

“如果我用虚拟名字去医院检查，保险公司真的查询的话，能查出来吗？”

相信这些问题，也是不少人关心的，今天从理赔的角度，来进行分析，看看保险公司能查到多少数据。

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保险公司为什么不在投保时调查，而到理赔环节才调查？

1、“最大诚信原则”

我国《保险法》规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”

最大诚信原则，要求保险活动当事人（大白话就是投保人和被保人）要向对方充分而准确地告知和保险相关的重要事实。

目前一般情况下，这一原则更多地体现为对投保人或被保险人的一种法律约束，当投保人和被保人违反该原则时，保险公司可解除合同或请求确认合同无效。

所以，这也是保险公司不用事前调查的原因之一。

保险公司选择相信你说的，符合条件，就让你正常购买。

2、调查的成本高

只有出险后才进行调查，相对来说，减少了调查这块的成本支出。

如果将调查前置，带来的是巨大的人力、财力的支出，大家能想到的最直接的结果，就是保险价格的上调。

这个双输的局面，也是所有人不愿意看到的，所以，目前还是采用出险后才进行调查。

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哪些情况，保险公司会进行理赔调查？

普通的意外医疗报销理赔、普通的疾病住院理赔、事故过程清晰明确的意外事故理赔等，一般情况下会直接审核申请理赔时所提交的证据，材料齐全，符合合同约定即可进行赔付。

但是，一般有下列情况的理赔案件，保险公司大概率是会启用理赔调查程序的：

1、理赔金额太大或多家投保

一般像门急诊，小额医疗这种不过万的，保险公司一般情况，是不会启用理赔调查的，毕竟，现在的理赔调查成本也是比较高的。

而且，这些小额医疗，理赔都还挺快的，最快的是下午4点申请理赔，第二天上午就收到理赔款项了，都不到24小时。

但是，如果涉及的金额比较大，或者被发现是多家公司投保，这种情况，不单单是启用理赔调查，还有可能是多个保险公司联合调查了。

最严重的情况，不排除会有司法机关的介入。

2、短期内出险

一般是投保两年内就出险，或者刚过了等待期就出险，这种情况，是保险公司调查的主要对象。

反过来，如果是买了10年，20年，这种保险公司只要没有发现明显疑点，一般都是比较快赔付的。

3、保险事故存在疑点，需要现场取证

常见的比如意外险、寿险等等，怀疑有骗保风险，保险公司会重点调查的。

4、提交的理赔资料有伪造嫌疑的

比如资料存在涂改、模糊不清等迹象，又无法提供完整清晰的资料，这种情况，也是会调查的。

顺带说下，出院后，很少会有医生愿意更改病历。如果病历出现错误，最多就是医院出具一个情况说明。

所以，在出院前，自己一定要注意所有的病历资料，有没有错误的地方，一旦发现不妥，及时与医生进行沟通更正。

给保险公司的资料，一定是清晰完整，尽量没有涂改痕迹的。

5、提交的出院小结，病历资料里有既往症、先天性疾病、遗传性疾病等等

常见的，比如说父母患有癌症，那就会调查被保人是否有相关的症状、用药、治疗等。

6、其他情况

比如，理赔员的直觉，家庭经济能力背离等等。

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保险公司怎么调查？能查到哪些数据？

1、通过社保使用记录进行调查

查找过往医保使用记录，不仅会查居住地本地的记录，还会根据身份证号归属地查询用户出生地的社保记录。

如果能查到其他的工作地、过往居住地、户口迁移记录等，这些地方的医保记录也很有可能被查询。

顺带说下，医保卡一定一定不要外借，如果有外借，一定一定要如实告知。

如果当地允许给家人使用，但就诊的名字不能进行区分，最好也不要让家人使用，避免可能带来的理赔纠纷。

2、通过就诊记录、体检记录调查

保险公司还会对所涉及的出生地，居住地，历史居住地，工作地等等地区的医院及社区诊所等进行调查。

住院记录是比较重要的调查方向，其次是门诊病历、影像与生化检测报告以及药房处方药记录等，另外还有体检记录等。

3、个人信息调查

被保人的姓名、曾用名、身份证号、手机号、过往使用的手机号、直系亲属的手机号等进行调查，调查范围主要集中在医院内进行搜寻。

有的会要求面访，当面询问与购买保险及出险的相关信息，来确认真实性。

甚至有可能会对所在公司，周边邻居等进行调查。

4、当地保险行业协会调查

如果对调查结果还有怀疑，保险公司可能会通过当地保险行业协会，询问被保人是否在其他保险公司同时进行理赔，如果发现疑点或掌握了用户带病投保的证据，保险公司之间是有可能互相分享的。

这里说个小事例：

曾经有人问我：如果理赔调查，保险公司要求我给体检记录，我拒绝了，保险公司能查到吗？

先说答案：肯定能查到。

首先，保险公司可以去体检机构调查。这是合法的，在投保时，投保须知里就有这一条：

其次，保险公司可以去单位或者相关部门调取记录。

历史上，就有保险公司通过向公司施压，公司提交个人完整体检资料的情况。

所以，很多资料，你不给，不代表保险公司查不到。只要保险公司肯投入，能获取到的信息，远比你想象得要多。

直白点就是，如果保险公司真的怀疑有骗保行为的，会不计成本的投入理赔调查，你想隐瞒的情况，也是有可能被查到的。

历史上，就有先生用虚拟名字去体检，查出异常情况，未告知去投保。在理赔调查过程中，保险公司通过一些蛛丝马迹查到真相，从而拒保。

就是说，如果恶意隐瞒或者骗保，保险公司是完全可以查到的，所以，不要存有侥幸，去钻保险公司的空子。

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最后来聊聊，对于投保人，要想顺利理赔，需要注意哪些？

首先，在购买前，一定要如实做好健康告知。

如果身体有些小毛病，或者体检有些小异常，建议不要自己贸然去做健康告知，而是寻找专业人士（比如我们）协助，帮助挑选一些核保结果最友好的产品来进行选择。

其次，注意病历记录的内容是否合适。

文章前面也讲了，出院以后，医生要修改病历，是非常麻烦的。

所以，一定一定不要为了让医生尽快安排住院/手术，就夸大病情，或者虚构一些没有的既往病史。

这些内容一旦写入病历，就会给顺利理赔带来麻烦。

第三、合理利用保险法。

《保险法》第二十三条规定：保险人收到理赔请求后，要在30日内作出核定；对属于保险责任的，要在达成赔付协议10日内支付理赔金。

所以，申请理赔时，最好一次性将所有资料提交齐全，避免因为自己的问题，给了保险公司延长调查时间的借口。

资料提交完整后，到了30天就可以根据保险法，要求保险公司必须做出理赔决定，不给他们继续调查的时间。

最后，如果真的被保险公司拒赔了，若有异议，可以找专业人士，根据保险公司拒赔的原因进行争取。

其实，理赔调查并不可怕，只要做好如实告知，合规投保，就不用担心拒赔。

买保险需要专业，理赔更需要专业。

还是那句话：要合规投保，顺畅理赔，一定要找专业的人员和团队。

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