▶2020年11月5日，中国保险行业协会与中国医师协会正式发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》(以下简称新规范)。

▶新规范的过渡期设置到2021年1月31日。
▶客户持有原有重疾定义的保单不受影响。

                                                                              2021新版重疾险

新规范主要修订内容

一是完善“恶性肿瘤——重度”等疾病名称表述，便于消费者理解；

二是明确分组给付重大疾病保险产品可以按照疾病分组顺序排列，便于消费者阅读；

三是将新增疾病的要求与新规范独立，以便后续另行明确具体要求；

四是适当扩展“严重非恶性颅内肿瘤”、“主动脉手术”等疾病保障范围；

五是增加“心功能状态分级”释义，调整释义顺序，并优化完善了“甲状腺癌的TNM分期”等释义的文字表述，使之更加科学规范。

新规范修订成果

一是优化分类，建立重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。

二是增加病种数量，适度扩展保障范围。基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合疾病定义的规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。

三是扩展疾病定义范围，优化定义内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。三是扩展疾病定义范围，优化定义内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。三是扩展疾病定义范围，优化定义内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。

消费者权益升级

一是保障范围进一步扩展。在旧规范疾病范围的基础上，新增了严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病；同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级，新增了对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围；

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二是赔付条件更为合理。根据最新医学实践，放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施了切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益；

三是引用标准更加客观权威。尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使疾病的认定更清晰、透明，最大程度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义；

四是描述更加规范统一。



关于甲状腺癌目前的重疾险，只要确诊甲状腺癌，就可以赔 100% 保额。而新规范也没有剔除甲状腺癌，而是将它根据疾病严重程度进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。

TNM 分期 I 期以上：按重疾赔付，比如买 50 万保额，赔 50 万

TNM 分期 I 期或以下：按轻症赔付，比如买50万保额，最高赔 15 万

这项变化是相对合理的。因为目前轻度甲状腺癌发病率高，但只要几千块就能治好。

根据最新医学实践，科学划分疾病等级，合理区分重度疾病与轻度疾病，使赔付更加精准合理，是本次修订工作的一个重要突破。在旧规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，本次也是依据上述分级原则，纳入了新规范“恶性肿瘤——轻度   如包括黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。从这一角度来说，对消费者的保障更加全面了。

关于轻症赔付比例上限

新规范中增加了 3 种高发轻症：恶性肿瘤—轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症。并且规定了 这 3 种高发轻症的赔付，不能超过保额的 30%。比如买 50 万保额，最多只能赔 15 万。

对三种轻度疾病保险金额比例所作的要求，是重大疾病分级体系的重要内容，目的是根据疾病的严重程度、诊疗费用支出和预后的不同，科学合理地设置赔付标准。以后的重疾险都将包含这 3 种轻症，而且理赔标准也统一。对消费者来说是好事。



关于原位癌

本次修订，原位癌暂不纳入重疾范畴。

癌症之所以可怕，是因为会发生转移。而原位癌恰恰没有这个特点，因此有时也被称为“浸润前癌”或“0期癌”，严格意义上而言，它根本算不上真正的癌症。在世界卫生组织《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学标准中，原位癌就不属于恶性肿瘤。

原位癌的治疗方案相对比较简单，通常是直接切除，不需要做化疗，一般预后良好，费用也比较便宜。

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