相较于报销型的险种，给付型的重疾险有一个很大的优势，就是确诊即赔。

只要达到保险条款所约定的重大疾病状态，保险公司就会理赔，这笔钱，可以用于后续治疗，也可以用作日常开支，随你支配。

不像医疗险，只能先自费治疗后报销，局限很大。

但是大部分没有医学背景的消费者，很容易对“确诊即赔”产生一些误解，今天我就来谈一谈重疾险到底是怎么赔付的。

重疾理赔有条件

相信大部分人所理解的确诊，是在医院检查后医生给出的病情结论，对应到具体的病种，是明确的“是”或“否”的关系。

但是重疾险所说的确诊，没有这么简单，条款中会写明每一个病种的赔付条件，必须达到条款约定的“状态”，才能得到赔付。

真正确诊即赔的重疾很少，很多重疾要病到一定程度，甚至是进行了某项手术后，保险公司才会理赔。

每种重疾的理赔条件都不一样，市面上的重疾险一保就是100多种重疾，挨个分析不现实，我就以最高发的25种重疾为例，大致讲讲，重疾是什么时候赔。

某重疾险中25种高发重疾的理赔条款：

这25种重疾，占所有重疾险理赔的95%。而且，2007年保监会制定的《重大疾病保险的疾病定义实用规范》中对这25种重疾的定义和理赔条款都做了规定，并要求所有的重疾险产品都必须包含这25种重疾。

这25种重疾，并不全是普通意义上的疾病，有伤残，甚至还有手术。

一、“手术”怎么赔？

其实，重疾险保的“手术”，本质上保的也是疾病。

因为这6种手术，分别是某种或某类疾病发展到严重阶段的必要治疗手段。

例如冠心病，病情较轻时只要积极治疗甚至不影响生活，但病情严重时会危及生命，需要开胸进行冠状动脉搭桥术。

假如确诊冠心病就赔，怕不是要把保险公司赔破产。

所以将冠状动脉搭桥术作为判断冠心病病情严重与否的标准，做了手术，说明病情严重，赔；不做就不赔。

这也符合重疾险保重疾的理念。

所以，这6种疾病的理赔标准是，做了保险合同上规定的手术后理赔！

但尿毒症有点儿特殊，由于患病的人太多，肾源供不应求，很多病人要排上一年左右的队才能等到肾移植手术，所以，只要连续90天进行了规律的肾透析，也能获得理赔。

二、伤残怎么赔？

伤残类的重疾赔付起来就比较复杂了。

有确诊即赔的：

例如：严重Ⅲ度烧伤，只要烧伤程度为Ⅲ度，且烧伤面积达到全身表面积的20%或20%以上，就能获得理赔。

也有需要等待观察一段时间才赔的：

例如瘫痪，医学上两肢或两肢以上功能丧失就能诊断为瘫痪。

但导致瘫痪的原因有很多，有神经受损导致的永久性瘫痪，也有骨折等外伤导致的暂时性瘫痪。

但重疾险只保的是大病、重病，怎么判断赔还是不赔呢？

所以合同规定，瘫痪确诊180天后，仍有两肢或两肢以上三大关节中的两大关节仍然完全僵硬不能活动，保险公司理赔。

瘫痪180天仍治不好的，就可以看作永久瘫痪，是很严重的疾病了，理赔理所当然。

但这里有点需要大家注意，如果被保人在这180天内死亡，而该重疾险又没有身故责任的话，原则上是不能获得理赔的。

8种伤残中，确诊即赔的有4种，等待观察一段时间后病情仍未好转再理赔的有4种：

三、疾病怎么赔？

疾病类的理赔最为复杂。

11种疾病中，只有恶性肿瘤（癌症）一种是确诊即赔的。

剩下的10种，都需要达到合同约定状态时才能获得理赔。

• 有病情发展到一定程度才赔的：

例如急性心肌梗塞，临床确诊后，还需要达到以下四个条件中的三项才能获得理赔：

1. 典型临床表现，例如急性胸痛等；

   
   

2. 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；

   
   

3. 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；

   
   

4. 发病90日后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。

和我们想象的，只要有心肌梗塞的症状，就可以获得赔付是不一样的。

• 有病情持续一定时间才赔的:

例如脑中风后遗症，通常脑中风发作都会导致一些后遗症，但保险合同规定脑中风180天后仍遗留下列1种或一种以上的后遗症的才理赔。

1.  一肢或一肢以上的肢体机能完全丧失；

   
   

2. 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

   
   

3. 自主生活能力完全丧失，无法独立完成6项基本日常生活活动中的3项或3项以上。

总结：

25种重疾中，真正确诊即赔的只有：

伤残类的：双耳失聪、双目失明、多个肢体缺失、严重Ⅲ度烧伤

疾病类的：恶性肿瘤（癌症）

其余的20种重疾，要么是进行特定重疾后才能赔，要么是达到约定状态才能赔。

还是有一定的理赔门槛的，这一点大家要明确。

重疾险的出现，其初衷是让普通大众都看得起病，避免因为治病而散尽家财。给付型的赔偿方式，一方面是为了保证病人付得起高昂的医疗费，另一方面也能补充收入损失，让病人能安心治病。如果理赔的标准不够严谨，出现了“滥赔”的情况，就造成了资源的浪费。

所以重疾险设置这些赔付门槛，是有一定的意义的，确保了理赔款真正用在那些经济损失巨大的病人身上。

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