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在重疾险的保险条款中，对何种疾病属于承保范围，都附有内容庞杂、界定细致的详尽规定。为方便计，本文将该类条款称之为“疾病定义条款”。如何对疾病定义条款进行解释，又该如何认定其效力，历来是困扰司法的疑难问题。从后文引述的判决看，法院对此认识不一，甚至有部分可能存在一定误区，故有探讨、厘清之必要。
实践中，条款关于第一部分内容的约定基本上都与通行的医疗诊断标准相符，目前尚未见争议案例。在此情况下，应认为该约定符合投保人的合理预期，性质上属于一般格式条款，保险人无需进行提示和明确说明。
当然，如果在较为罕见的情况下，约定标准与通行医学诊断标准不符，则根据原保监会发布的《健康保险管理办法（2019年修订）》第二十三条：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”，应以通行的医学诊断标准为准。
但对于第二部分内容，因涉及对投保人作为金融消费者的合理预期和合法权益的保护，就不能简单地定性为一般格式条款。对于缺乏医学专业知识的普通投保人而言，在投保时，其可推知的合理预期为：某种疾病，若已由具备资质的医院及专业医生出具了诊断结论和治疗方案，保险人就应认可并赔付。
重疾险是最重要的商业保险，它的经济补偿作用是独有的，百万医疗险无法替代它。重疾险对每个人而言，理应是刚需。它同时也可能是人身健康险里最复杂的险种。复杂的东西也就意味着坑多，套路多。
保险属于金融学范畴，也可以说是一门复合学科，所涉及的知识是相当多的，诸如金融、经济数学、统计学、医学、法律.......等等。
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发布于2024-2-26 08:53 北京
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