一、生病住院，为什么保险被拒赔了？

A 先生平时都在公立医院看病，有一次偶然看到某私立医院的宣传：“医保定点”、“包治痔疮”、“一刀管终身”...让人非常心动。

在他看来，“肛肠”专科医院，肯定要比普通的综合医院更专业，于是便欣然前往。

可是，最终结果却令人失望：

• 治疗费用高：原本只需要几千元的小手术，最后花了几万，虽然是医保定点，但只报销了不到 30%...

• 医疗险拒赔：保险条款明确规定就诊医院的评级需二级以上，而这家私立医院并没有参与评级，所以保险公司拒赔了。

A 先生百思不得其解，明明是医保定点医院，为什么就没评级呢？医疗险拒赔合理吗？

1、医保定点医院，100% 靠谱？

A 先生反思了一下就医的全过程，发现的确有一些不合理的地方：

• 医院装修很气派，但是患者没几个

• 护士全程跟随，热情到似乎怕人跑掉

不过他还是很疑惑：能刷医保卡的医院，肯定是国家承认的，怎么还会坑人呢？

医保定点就一定值得信任吗？为此深蓝君致电了社保局，得到的消息是：目前医保定点实行“宽进严管”，不论公立、私立医院，只需满足条件都能申请。

申请条件如下：

（一）经卫生部门、或者军队批准设立

（二）前一年未被卫生计生、市场监管等处罚

（三）建立医疗保险信息系统

（四）网络带宽不低于2M，并使用专线接入

（五）配备医疗保险信息化专职管理人员

（六）制定医疗保险信息系统故障管理规范

上面是我查到的资料，目前申请医保定点并不难。医保定点只是一种资格，具体诊疗中给患者用哪些药物或检查手段，都是医生可以控制的。

2、保险公司拒赔，合理吗？

A先生医疗险的拒赔理由是：就诊医院的等级不符合要求。我们看看条款中对“医院”的定义：

指具有系统性诊疗等程序或手术设备的，经国家卫生部门认定的二级或以上医院。

虽然 A 先生在网上搜到一些资料显示这家医院为“三级甲等”，但是保险公司并不认可。

为了进一步核实，深蓝君查询了 国家卫计委网站，结果发现：这家医院是没有任何评级的。

因此从这个角度来看，由于不符合医疗险的医院范围，保险拒赔也是有理有据的。

A 先生割个痔疮花了几万块，如果换到普通公立医院，估计几千块就能搞定。有些私立医院的收费确实不太合理，所以很多医疗险都不会保障这些医院。

一次看似简单的就医行为，其实背后的故事真不简单，值得好好反思。如果大家对某些医院不太放心，建议在就诊前查一下上述官方网址。

二、私立医院，有哪些分类？

现代人越来越重视健康，市场上医疗机构名称多样化：民营、私立、综合、专科、诊所等五花八门。

但从医院性质来看无非分两类：

• 公立医院：国家办的医院，主要体现公益性，解决民众基本医疗需求

• 私立医院：即民营医院，私人性质，主要以盈利为目的

截止 2017 年底，全国有公立医院 1.2 万家，私立医院则高达 1.8 万家，这也是近年来国家鼓励民营医院发展的结果。

虽然都叫私立，但其实有很多分类：

1、高端私立医院（诊所）

无论我们是否承认，其实教育和医疗已经悄悄地把人划分了等级。

当我们还在苦恼公立三甲医院一号难求时，有人已经在私立由专人接待和全程导诊了。

高端私立医院这些年发展很快，诸如：和睦家、百汇、明德医院、国际SOS诊所等，天生就是为高净值人群准备的。

而一些连锁私立诊所：维世达，卓正等也逐渐受到部分中产家庭的青睐。

这些高端私立医院一般 不参与国家评级，普通保险是报销不了的。但毋庸置疑的是，它们有着强大的医疗水平、高大上的就医环境、宾至如归的服务态度。

当然与之对应的则是高昂的价格，一般家庭是很难消费得起的，有兴趣的朋友可以看看高端医疗险的测评《报销0门槛，轻松挂上专家号，中高端医疗险测评来了！》。

2、普通私立医院

大家现实生活常见的还是普通私立医院。可是由于近年来私立医院“野蛮生长”，导致很多违规情况出现。

尤其是“2016 年魏则西事件”后，让民众对于私立医院的信任跌至谷底。

不可否认，私立医院中确实有一批“害群之马”，但随着多年积累，也有不少正规经营的私立医院已经脱颖而出，成为了行业中的有力竞争者。

例如东莞东华医院，佛山禅城中心医院，西安长安医院等，都是很不错的私立三甲医院。

如果大家想去私立医院就医，建议尽量选择这些正规的、优秀的私立医院。

3、杜绝违规私立医院

从目前现状来看，我们身边还是存在一些违规操作的医院：医生无证行医、误诊、过度医疗、误导病人等情况时有发生，让人防不胜防。

尤其是某些专科医院：男科、妇科、皮肤病、不孕不育、美容整形等，这些往往是重灾区，大家在选择时一定要注意区分。

表面上都是民营私立医院，可是背后的专业和良心差距都很大，建议大家一定要足够警惕。

三、去私立医院，保险怎么赔？

深蓝君一直强调，保险是一个组合。我们分别看下重疾险、意外险、医疗险的合同条款中关于医院是如何规定的？

1、重疾险

重疾险是否赔付，主要在于是否符合理赔条件。深蓝君查看了十几款重疾险条款后，发现大部分条款要求：二级及以上公立医院。

现实中，很多人罹患重疾，都会同时去多家大医院确诊，所以重疾险理赔，医院的影响并不大。

2、意外险

意外保障主要分为：意外身故、意外伤残、意外医疗。其中，意外医疗会对医院有所限定。

我对比了市面上几款高性价比意外险：小蜜蜂意外险、安心安意保、人保百万意外等，发现医院范围均要求：二级及以上医院，即未限定公立或私立。

关于意外医疗，深蓝君也提醒大家注意两点：

• 就近就医：发生意外后，如果情况紧急可选择附近医院就医，待伤情稳定后前往保险约定医院。对于首诊费用，部分意外险也是能报销的。

• 报销范围：虽然很多意外医疗不限公立或私立，但报销范围往往限定社保内，如果选择一家非医保定点的私立医院，肯定就报销不了。

3、医疗险

深蓝君重点看了市场上常见的医疗险，比如：百万医疗险、中端医疗险、高端医疗险。

直接说结论：

如果想报销私立医院看病费用，不论门诊或住院，基本只能考虑数千元以上的中高端医疗险。

虽然有一些百万医疗险也支持普通私立住院，但作用其实并不大。百万医疗险主要用于大病，而一旦得了大病绝大多数人都会去公立三甲医院就医。

在公立医院中，还存在着特需部、国际部、VIP 部，兼顾了好的医疗水平和服务体验，但也只能通过中高端医疗险来解决。

如果你实在看不懂条款，不清楚即将要就诊的医院是否能报销，最好先和保险公司确认下。

上面就是我看了很多保险条款后的总结，希望对大家有帮助。

四、怎么分辨哪些医院不靠谱？

极个别私立医院，医生管病人不叫“患者”，而是“客户”。

一般逮到一个客户，就会先预判其消费能力，然后全力开发直至榨干最后一点价值。

那么为了避免掉入陷阱，我建议大家：

1、理性对待自己的疾病

比如像痔疮这类疾病，本来就是容易反复发作的，那些宣传“一刀管终身”的医院，基本上就是不靠谱的。

其实这些都不是什么大病，直接去公立医院解决就好了。

2、避免乱投医，货比三家

我们就一副宝贵的身体，大家都应该认真对待。

如果怀疑患上疑难病症，那更要多家求证，多听几位专家的意见，找到最适合的治疗手段。

尤其是一些“难以启齿”的疾病，一旦前期胡乱诊治，后期会产生很大的麻烦。

3、学会区分不正规医院

• 不要被医院名误导：目前国内有 1000 多家医院的名称都带“协和”两个字，但是绝大部分都和“北京协和医院”没有任何关系，类似的“蹭流量”医院还有很多。

• 看营销手段：如果你在医院官网遇到美女医生弹窗、聊天后还要加微信联系、做手术还有折扣等，大家就要多加留心。

• 实地走访：实在不确定就带上朋友实地“考察”一下，多观察多提问。相信了解一圈后，你自然就有判断了。

俗话说“病急乱投医”，希望大家能根据自身实际情况和需求，做到理性消费，而不要交了智商税。

保险是比较复杂的，理赔涉及到的东西更多，一定要有所注意 。还有任何疑问，也欢迎微信私聊咨询！

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