前段时间，新华保险在抖音上了热搜。

很多朋友恐怕都已经形成了这样的“条件反射”：保险公司上热搜准没好事。

没错，这次确实也不是啥好事……

一、拒赔事件的来龙去脉

事情的经过是这样的：2019年4月，侯女士投保了新华的健康无忧重疾险C1，保额是10万元。

今年6月，侯女士在医院检查出畸胎瘤，医生认为属于恶性肿瘤。

而后，侯女士向新华保险申请理赔，却被保险公司以“不构成理赔条件”拒赔，但是并没有得到保险公司的详细解释。

于是，侯女士找主治医生开了一张“病情说明”，强调她所患的畸胎瘤属于恶性肿瘤，重新向保险公司申请理赔。

结果，新华保险又一次拒赔。而且这一次，同样没有解释为什么“不构成理赔条件”。

侯女士非常生气，认为新华属于无理拒赔。于是找来了当地的媒体，想要讨个说法。

结果，在接受记者采访的时候，新华保险当地分公司的理赔专员只是一味地强调侯女士的疾病“不构成理赔条件”，但是当问及具体原因时，他却表示“我的专业不够了”。

实在让人大跌眼镜。

要知道，理赔专员的主要工作就是核赔。以重疾险为例，理赔专员专门负责判断报案人的病情是否达到赔付标准，以及通过病史调查，确认出险人是否存在隐瞒投保的情况。

因此，这是一个专业性极强的工种，基本都由有医学背景的人来担任。

而作为新华的理赔专员，这位工作人员居然对拒赔原因一问三不知。

这样的专业水准，实在让人忍不住吐槽。

二、这份保险到底该不该赔？

这里，我们还是先回到事件的起点，先来讨论一下侯女士所患畸胎瘤到底算不算恶性肿瘤，又能不能理赔。

先来给大家科普一下什么是畸胎瘤。

畸胎瘤是卵巢生殖细胞肿瘤中常见的一种，来源于生殖细胞，分为成熟畸胎瘤（良性多见）和未成熟性畸胎瘤（恶性多见）。

临床上发现的大部分畸胎瘤，大都是良性的，仅极少数为恶性。

那么，侯女士的畸胎瘤属于哪一种呢？

上图是侯女士的第一份诊断报告，图片不太清晰，我将诊断结果转为文字，如下：

主要诊断：左侧卵巢成熟型囊性畸胎瘤合并粘液性囊腺瘤（局部甲状腺肿类癌）D39.101。

其他诊断：右侧卵巢成熟型囊性畸胎瘤R19.002，左侧输卵管炎症N70.904。

另外，还有一份报告，是侯女士后来找医生出具的“情况说明”。

这份报告主要是强调了侯女士所患畸胎瘤属于恶性肿瘤。

从以上资料中，我抓取了两个重点：

1、类癌是恶性肿瘤吗？

从第一份诊断报告中可以看到，侯女士的畸胎瘤属于成熟性畸胎瘤，虽然不能绝对排除恶性，但是良性可能性显然更大。

不过在诊断书后面，又补充说明疾病属于“局部甲状腺肿类癌”。

类癌，就是一种生长缓慢、恶性度极低的肿瘤。关于类癌是否属于恶性肿瘤，学术界有不同的说法。

认可度比较高的一种说法是，类癌的实质依旧是癌，只是癌中恶性程度最低的一种。很显然，帮侯女士开具“情况说明”的医生也认为，类癌属于癌症。

按照普通人的正常人认知，重疾险必然是保障恶性肿瘤的，自己的畸胎瘤又属于癌症，故而侯女士进行了申请理赔。

这些都可以理解。但是，以上也仅是从医学角度来讨论的。

如果是从保险从业者的角度进行解读，保险条款对恶性肿瘤的理赔是有明确标准的，是否赔付，主要是看疾病是否符合标准。

2、疾病分类编码是否符合重疾条款？

这里，我们再从目前重疾险对“恶性肿瘤”的定义出发，看看侯女士的畸胎瘤，是否符合理赔标准。